ANEXA 31 C
     - model -
RECOMANDARE
pentru îngrijiri medicale la domiciliu
Nr. …..................../...............................*)

    I. Furnizorul de servicii medicale din ambulatoriul de specialitate inclusiv medicul de familie, unitatea sanitară cu paturi (spitalul) ................................................ C.U.I. .................................
    Nr. contract ........... încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate .................................
 
    1. Numele şi prenumele asiguratului ..............................................................
    2. Telefon asigurat ............................................................................................
    3. Domiciliul .......................................................................................................................................................
    4. Adresa declarată unde se vor acorda serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu ..........................................
    5. Codul numeric personal al asiguratului/cod unic de asigurare ........................................................................
    6. Pacient diagnosticat cu afecțiune oncologică DA _ /NU_
       Diagnosticul medical şi diagnostic boli asociate, cod diagnostic…………................................................
    ..............................................................................................................................................................................
    (Se va nota şi cod diagnostic; pentru înscrierea codului de diagnostic se va utiliza clasificaţia internaţională a maladiilor CIM, revizia a 10-a OMS - Lista cu 999 coduri de boală, în caractere numerice.)
    7. statusul de performanţă ECOG
□  ECOG 3 - pacientul este incapabil să desfăşoare activităţi casnice, este imobilizat în fotoliu sau pat peste 50% din timpul zilei, necesită sprijin pentru îngrijirea de bază (igienă şi/sau alimentaţie şi/sau mobilizare)  ................................................ 
□  ECOG 4 - pacientul este complet imobilizat la pat, dependent total de altă persoană pentru îngrijirea de bază (igienă, alimentaţie, mobilizare)……………………………
    8. Servicii de îngrijiri recomandate  (periodicitatea/ritmicitatea serviciilor recomandate se stabileşte pentru fiecare tip de serviciu în parte, în concordanţă cu diagnosticul, cu patologia pacientului şi statusul de performanţă ECOG al acestuia) :
Nr. crt.	          Serviciul de îngrijire medicală la domiciliu          
                                                               	Periodicitate/ Ritmicitate	
1.	  Măsurarea parametrilor fiziologici: temperatură, respiraţie, puls, TA, diureză şi scaun;                            
-	 recomandarea serviciului se face de către medici pentru toţi parametrii prevăzuţi, respectiv: temperatură, respiraţie, puls, TA, diureză şi scaun           		
2.	  Administrarea medicamentelor:                                 		
	     2.1. intramuscular - în afara injecţiilor cu produse de origine umană                                       		
	     2.2. subcutanat - în afara injecţiilor cu produse de origine umană                                                                 		
	     2.3. intradermic  - în afara injecţiilor cu produse de origine  umană		
	     2.4. oral                                                     		
	     2.5. pe mucoase                                               		
3.	Administrarea medicamentelor intravenos - în afara injecţiilor şi perfuziilor cu produse de origine umană, cu respectarea  legislaţiei în vigoare           		
4.	Sondaj vezical, îngrijirea sondei urinare şi administrarea medicamentelor intravezical pe sondă vezicală, la bărbaţi se efectuează de către medicul care îşi desfăşoară activitatea într-o formă legală la furnizorul de îngrijiri medicale la domiciliu 
- implică obligatoriu toaleta locală genitală şi schimbarea sondei fixe la 6 zile                               		
5.	Administrarea medicamentelor prin perfuzie endovenoasă, cu  respectarea legislaţiei în vigoare, în afara perfuziilor cu produse de origine umană.       		
6.	Alimentarea artificială pe gastrostomă/sondă gastrică/nazogastrică şi educarea asiguratului/aparţinătorilor                         		
7.	Alimentarea pasivă, pentru bolnavii cu tulburări de deglutiţie, inclusiv instruirea asiguratului/aparţinătorului  		
8.	Clismă cu scop evacuator /terapeutic                                    		
9.	Spălătură vaginală în cazuri de deficit motor                 		
10.	Manevre terapeutice pentru evitarea complicaţiilor vasculare ale membrelor inferioare/escarelor de decubit: mobilizare, masaj, aplicaţii medicamentoase, utilizarea colacilor de cauciuc şi a rulourilor                                       		
11.	Manevre terapeutice pentru evitarea complicaţiilor pulmonare: 
     posturi de drenaj bronşic, tapotaj, fizioterapie respiratorie 		
12.	Îngrijirea plăgilor simple şi/sau suprainfectate/suprimarea firelor      		
13.	Îngrijirea escarelor multiple                                 		
14.	Îngrijirea stomelor                                           		
15.	Îngrijirea fistulelor                                         		
16.	Îngrijirea tubului de dren şi instruirea asiguratului         		
17.	Îngrijirea canulei traheale şi instruirea asiguratului        		
18.	Aplicarea de ploscă, bazinet, condom urinar, mijloc ajutător pentru absorbţia urinei; este inclus şi mijlocul ajutător pentru absorbţia urinei, minim 2 mijloace ajutătoare pentru absorbţia urinei/zi.       		
19.	Alimentaţie parenterală - alimentaţie artificială pe cateter venos central sau periferic; se acordă de către spitalele cu structuri organizate ca furnizori de îngrijiri la domiciliu autorizate să efectueze acest tip de serviciu.
Serviciul nu include alimentele specifice.    
                		
20.	Kinetoterapie individuală                        
-	se efectuează doar de fizioterapeutul care îşi desfăşoară activitatea într-o formă legală la furnizorul de îngrijiri medicale la domiciliu                 		
21.	Logopedie individuală                       
-	 se efectuează doar de logopedul, care îşi desfăşoară activitatea într-o formă legală la furnizorul de îngrijiri medicale la domiciliu            		
22.	Masajul limfedemului 
-	 se efectuează doar de fizioterapeutul care îşi desfăşoară activitatea într-o formă legală la furnizorul de îngrijiri medicale la domiciliu și atestă pregătirea profesională în drenaj limfatic manual		
23.	Evacuarea manuală a fecaloamelor		
24.	Recoltarea produselor biologice, cu respectarea Normelor tehnice privind gestionarea deşeurilor rezultate din activităţi medicale şi a Metodologiei de culegere a datelor pentru baza naţională de date privind deşeurile rezultate din activităţi medicale aprobate prin Ordinul MS nr. 1226/2012 (sânge, urină, materii fecale);		

     9. Durata pentru care asiguratul poate beneficia de îngrijiri medicale la domiciliu**)
          ZILE...................... VIZITE............................
    10. Justificarea recomandării privind necesitatea şi oportunitatea acordării îngrijirilor medicale la domiciliu:
    ...........................................................................................................................................................................
    ...........................................................................................................................................................................

     11. Justificare pentru recomandarea unui episod mai mare de 15 zile, dar nu mai mult de 30 de zile
    ............................................................................................................................................................................
    .............................................................................................................................................................................
    ...............................................................................................................................................................................
     12. Codul de parafă al medicului.............................................

     13. Date de contact medic (număr telefon, adresa email): ..........................................................
                      
      Data .......................................                                      Data .....................................
      Semnătura şi parafa medicului                            Semnătura şi parafa medicului
      care a avut în îngrijire                                    din ambulatoriul de specialitate
      asiguratulinternat                                         medicului de familie      
      ...........................                                          ...............................

    Data…………………............
    Numele şi prenumele în  clar şi semnătura asiguratului, 
aparţinătorului sau împuternicitului.................................................................

      *) Se va completa cu numărul din registrul de consultaţii/foaie de observaţie.
    **) Nu poate fi mai mare de 90 de zile/în ultimele 11 luni, respectiv 180 zile de îngrijiri/în ultimele 11 luni pentru pacienții cu vârsta sub 18 ani, în mai multe etape (episoade de îngrijire). Un episod de îngrijire este de maximum 15 zile de îngrijiri. În cazul în care îngrijirile nu sunt acordate în zile consecutive, la calcularea celor 90 de zile, respectiv celor 180 de zile, după caz, în ultimele 11 luni se iau în calcul numai zilele în care s-au acordat îngrijirile. Pacienții cu vârsta sub 18 ani pot beneficia de 300 de zile de îngrijiri medicale la domiciliu și îngrijri paliative la domiciliu, în ultimele 11 luni.
    NOTĂ:
1.	Termenul de valabilitate al recomandării pentru îngrijiri medicale la domiciliu este de maximum 30 de zile calendaristice de la data emiterii recomandării, fără a lua în calcul ziua în care a fost emisă recomandarea.
2.	 Termenul în care asiguratul are obligaţia de a se prezenta/transmite recomandarea prin mijloace de comunicare electronică, poștă sau curierat, casei de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ teritorială solicită să primească aceste servicii, respectiv C.A.S.A.O.P.S.N.A.J.  pentru asigurații aflați în evidența acesteia în cazul în care C.A.S.A.O.P.S.N.A.J.  are încheiate contracte de furnizare de îngrijiri medicale la domiciliu  în raza administrativ teritorială în care asiguratul solicită să primească servicii - pentru certificarea numărului de zile de îngrijire, şi la furnizorul de îngrijiri medicale la domiciliu este de maximum  10 zile lucrătoare de la data emiterii recomandării. În termenul de valabilitate al recomandării furnizorul are obligaţia să înceapă acordarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu. În situaţia în care acordarea serviciilor de îngrijiri la domiciliu nu se începe în termenul de valabilitate al recomandării, este necesară obţinerea unei noi recomandări, dacă starea de sănătate a asiguratului impune aceasta.
       3.   Casele de asigurări de sănătate nu decontează serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu acordate în baza recomandărilor medicale în care este nominalizat furnizorul de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, şi nici recomandările medicale care nu cuprind o periodicitate/ritmicitate a serviciilor recomandate, diagnosticul stabilit şi statusul de performanţă ECOG al acestuia.

    II. Casa de Asigurări de Sănătate Vrancea în a cărei rază administrativ teritorială asiguratul solicită să primească aceste servicii certifică potrivit recomandării un număr de .............. zile de îngrijiri medicale la domiciliu. 

                Data                                                                                     VIZAT,
            ................                                                                           Dr. Beda Magda

    III.  Casa de Asigurări de Sănătate Vrancea  în a cărei rază administrativ teritorială asiguratul solicită să primescă servicii de îngrijiri medicale la domiciliu  înmânează/transmite lista furnizorilor de îngrijiri medicale la domiciliu cu care se află în relaţie contractuală şi datele de contact ale acestora (adresa completă sediu social, sediu lucrativ şi punct de lucru, telefon/fax, pagină web).

                Data                                                                                   VIZAT,
            ................                                                                     Mihailescu Oana-Maria

    NOTA: pct. I se completează de medicul care face recomandarea, pct. II şi III se completează de casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ teritorială asiguratul solicită să primescă servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.